Pacijenti koji nisu u mogućnosti obaviti neki pregled u bolnici, većinom samoinicijativno odlaze u privatne kliničke ustanove zbog brige za vlastito zdravlje, pokušavajući refundirati troškove privatnih pregleda većinom ostanu ‘kratkih rukava’ jer da bi dobili pravo na naknadu troškova njihovo stanje mora biti – hitno.
U razgovoru sa Zavodom zdravstvenog osiguranja Hercegovačko-neretvanske županije i Sveučilišnom kliničkom bolnicom Mostar, ukratko nam je pojašnjeno da se takvi pacijenti većinom upućuju u druge ugovorene zdravstvene ustanove, a da bi se dobila naknada nekog ‘privatnog pregleda’ koje ne mogu obaviti ustanove koje imaju ugovor sa Zavodom, liječnik na uputnici mora naznačiti da se usluga ne može pružiti iz određenih razloga, te da je ‘slučaj’ hitan.
Kada pacijent ima pravo
Iz Zavoda zdravstvenog osiguranja za Bljesak.info su pojasnili kada pacijent ima pravo na nadoknadu troškova liječenja. ”U skladu s Ugovorom zaključenim sa zdravstvenim ustanovama o reguliranju međusobnih odnosa u vezi s pružanjem usluga zdravstvene zaštite u 2021. godini, utvrđeno je, ako davatelj usluga (ugovorna zdravstvena ustanova) osiguranim osobama iz bilo kojeg razloga ne može pružiti ugovorene zdravstvene usluge obvezuje se na uputnici naznačiti razloge nemogućnosti pružanja istih, osiguranu osobu uputiti u drugu ugovornu zdravstvenu ustanovu na području HNŽ/K ili izvan HNŽ/K (po prijedlogu Liječničkog povjerenstva za upućivanje na liječenje osiguranih osoba izvan HNŽ/K), a koja može pružiti traženu uslugu”, navedeno je iz Zavoda.
Istim ugovorom, kažu, je utvrđeno i kada osigurana osoba Zavoda zdravstvenog osiguranja HNŽ može pokrenuti postupak refundiranja zdravstvenih usluga, na način kako slijedi:
Osigurana osoba Zavoda koja ima ovjerenu zdravstvenu iskaznicu i kupljenu premiju osiguranja za 2021.godinu, ima pravo pokrenuti postupak refundiranja troškova od davatelja usluga (ugovorna zdravstvena ustanova) ukoliko isti:
1. osiguranoj osobi kupca usluga (Zavoda) naplati bilo koju ugovorenu zdravstvenu uslugu,
2. osiguranu osobu kupca usluga uputi da o vlastitom trošku obavi bilo koju ugovorenu zdravstvenu uslugu,
3. osiguranu osobu kupca usluga uputi da o vlastitom trošku kupi lijek s bolničke Liste lijekova, potrošni medicinski materijal i sve ostalo što davatelj usluga treba osigurati iz sredstava za pokriće vlastitih materijalnih troškova,
4. osiguranoj osobi kupca usluga koja ima ovjerenu zdravstvenu iskaznicu i kupljenu premiju osiguranja za 2021. godinu naplati participaciju,
5. osiguranoj osobi kupca usluga naplati propisano ortopedsko pomagalo za koje postoji ugovorni dobavljač,
6. osiguranu osobu kupca usluga uputi da o osobnom trošku nabavi ortopedsko pomagalo za koje postoji ugovorni dobavljač,
7. ne pruži ugovorenu zdravstvenu uslugu, a ne postupi u skladu s čl. 3., stavak 6. Ugovora( čl.3. st.6. definiran na početku ovog odgovora).
Inače, kako su pojasnili osigurana osoba Zavoda, zahtjev za refundiranje podnosi davatelju usluga (ugovornoj zdravstvenoj ustanovi) koji je obvezan donijeti rješenje u prvom stupnju sukladno Zakonu o upravnom postupku. ”Osigurana osoba Zavoda može izjaviti žalbu na doneseno prvostupanjsko rješenje. Žalbu šalje poštom ili neposredno predaje davatelju usluga(ugovornoj zdravstvenoj ustanovi) kao prvostupanjskom tijelu. Ako davatelj usluga utvrdi da je podnesena žalba dopuštena, pravovremena i izjavljena od ovlaštene osobe, a nije novim rješenjem zamijenio rješenje koje se žalbom pobija, dužan je najkasnije u roku od 8 dana od dana prijema žalbe uz istu priložiti sve akte koji se odnose na predmet i poslati kupcu usluga kao drugostupanjskom tijelu”, pojašnjeno je iz ZZO-a.
Hitno
U SKB Mostar nam je pak pojašnjeno da se kod njih najčešće traži povrat troškova za lijekove. ”Ukoliko je pacijent kupio lijekove za vrijeme hospitalizacije, a isti se nalaze na bolničkoj listi lijekova, SKB Mostar, uz predočenje računa, pacijentu refundira plaćeni iznos”, navode iz SKB Mostar. Ukoliko, pojašnjava SKB Mosta nije u mogućnosti pružiti neki pregled ili pretragu, pacijenti se upućuju u KB Safet Mujić, kao što je trenutno slučaj sa strojem za magnetnu rezonancu.
”Ukoliko se MR snimak ne može zbog kvara obaviti u SKB Mostar, a radi se o hitnom slučaju, pacijent će biti upućen u Kantonalnu bolnicu „ Dr. Safet Mujić“ gdje će se obaviti snimanje, a sam nalaz tj. očitanje snimka obavit će liječnici s Kliničkog zavoda za radiologiju SKB Mostar”, pojašnjeno je iz SKB Mostar. Općenito pojašnjavajući, iz bolnice je rečeno kako nema puno hitnih slučajeva u kojima bolnica nije bila u mogućnosti pružiti uslugu.
Neinformiranost i sustav izvan okvira
Marin Bago, predstavnik udruge za zaštitu potrošača i prava pacijenata rekao je da je najveći problem neinformiranost pacijenata, ali i zdravstveni sustav izvan zakonskih okvira. ”Imali smo nekoliko primjera i zaključak je isti, ljudi nisu kvalitetno informirani. Kada dođu u zdravstvenu instituciju najčešće ih ne informiraju, a kada počnu tražiti refundaciju onda im kažu ‘fali ti papir’ kojeg su trebali dobiti u zdravstvenoj instituciji gdje im nije pružena usluga”, kaže Bago.
Dodaje da ima i slučajeva kada se usluga ne pruži iz ‘drugih stvari’ pa liječnik ne želi napisati da usluga nije usluga mogla biti pružena. ”Ljudi imaju problem s informacijom i s papirima potrebnim da se refundacija obavi. Tu su ljudi zbunjeni. Ali čitav problem nastaje jer se preskače jedna stavka u zakonu, a to je da ZZO ne smije praviti razlike između javnog i privatnog sektora pri sklapanju ugovora”, kazao je Bago.
U Hercegovačko-neretvanskoj županiji, kaže, ZZO nema ugovore s privatnim ustanovama. ”Naše staro pitanje je zbog čega? Ako negdje pacijent ne može obaviti uslugu zašto ne bi imali uslugu u privatnoj zdravstvenoj ustanovi, da u privatnu zdravstvenu ustanovu idu s knjižicom… Tako bi se izbjegla bi cijela zabuna i nerazumijevanje, ako bi se zakon proveo u potpunosti”, pojašnjava Bago.
Pacijente prati novac, dodaje, a da se naše usluge plaćaju po zakonu, odnosno preko obujma, vrste i kvalitete, znalo bi se gdje nastaje problem i kako se rješava. ”U nas se krši taj zakon i plaća se paušalno bolnicama, tako da se ne zna ni u kojem obujmu se obavljaju usluge, kakva im je kvaliteta, gdje su nedostaci, gdje čekanja… Jer zašto bismo, ako imamo novac za magnet, čekali red, ako u privatnoj zdravstvenoj instituciji možemo dobiti uslugu odmah”, zapitao je Bago, govoreći da je rješenje da se naprave ugovori pa se taj novac podijeli onima koji pružaju određenu uslugu. ”Tako ćemo izbjeći redove i dobiti kvalitetniju uslugu, međutim odavno je paralelni sustav plaćanja i kontrole u zdravstvu i na što imamo pravo u Zakonu i na papiru jednostavno se zakomplicira”, kaže Bago.
Upitno pitanje hitnosti
Dodaje i da je pitanje hitnosti vrlo upitno. ”Pitanje hitnosti je vrlo upitno. Jesmo li došli dotle da se samo hitni slučajevi rješavaju? O preventivi da ni ne govorimo. Ako doktor ne želi napisati da je slučaj hitan, nećete dobiti refundaciju. Doktora se može prijaviti, ali se ulazi u proceduru koja će trajati neko vrijeme s neizvjesnim rezultatom”, kaže Bago.
Ako treba refundirati ‘pedesetak konvertibilnih maraka’, Bago smatra da će se pacijenti teško odlučiti na taj korak, ali ”50 po 50 nakupi se” ”Imamo prava na papiru, ali u praksi je toliko komplicirano. Najčešći problem je što se ne dobije kvalitetan papir. Tko tu odlučuje je li nešto hitno, kad te boli zub sve ti je hitno. Pacijent se ne informira, s nedostatkom papira ne može obaviti refundaciju, a da ne govorim da su to sati i sati hodanja po zdravstvenim institucijama”, smatra Bago, dodajući da se pacijenti maltretiraju jer je netko prekršio zakon i ne može naći kvalitetno rješenje.
”Rješenje je vratiti zdravstveni sustav u zakonske okvire. Dok god se zdravstveni sustav tretira van zakonskih okvira, ne možemo tražiti posljedice paralelnog sustava financiranja i kontrole jer oni su bezbrojni. Ovo što se dešava tome doprinosi Zavod zdravstvenog osiguranja, Ministarstvo zdravstva, sama Vlada, koja zatvara oči pred stotinama milijuna potrošenog novca protiv zakona”, zaključuje Bago.
