Invanzivna bakterijska streptokokna infekcija je jako teška bolest, i četvero preminulih od 15 koji su oboljeli je, nažalost, očekivani danak tih komplikacija, kaže dr. Ivana Pavić Šimetin, zamjenica ravnatelja Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ) na naš upit kako je moguće da je preminulo čak četvero od 15 oboljelih.
Bili su u dobi od 35 do 65 godina, dvoje mlađih odraslih ljudi, pritom, prethodno potpuno zdravi.
Dvoje je preminulo u roku prva 24 sata od prijema u bolnicu. Među 15 slučajeva invanzivnog streptokoka je i dvoje djece školske dobi. Četvero preminulih je živjelo u različitim sredinama, doznaje 24 sata.
Dr. Pavić Šimetin pojašnjava kako je riječ o komplikaciji osnovne bolesti – angine ili šarlaha, zbog kojih je pomoć liječnika od prosinca zatražilo oko 6.000 osoba – 4.500 zbog angine, tisuću i pol zbog šarlaha.
– Među tih šest tisuća je 15 onih koji imaju tešku komplikaciju osnovne bolesti, čija je smrtnost jako visoka. Bakterija se ne zadržava u grlu ili na koži već može zahvatiti moždane ovojnice i izazvati meningitis, ili pak ući u krvotok uzrokujući sepsu, koja onda zahvaća sve organe, pojašnjava Pavić Šimetin za 24sata.
– Strašno, baš strašno. Dvoje od četvero je preminulo u roku 24 sata od prijema u bolnicu. Streptokok se jako brzo razvija u tešku bolest. Srećom, za veliku većinu zaraženih ostaje na angini ili šarlahu, koji isto nisu lagane bolesti. Tko god ih je imao, zna koliko su teške, kaže liječnica.
– Sam uzročnik bolesti (streptokok) se prenosi kapljičnim putem i putem kontaminiranih površina. Ne zna se zašto kod nekih osoba nastane invazivna bolest koja ima visoku smrtnost (sepsa, nekrotizirajući fasciitis, toskični šok sindrom) – kaže dr. Bernard Kaić.
U HZJZ-u kažu da među umrlima nema djece, odnosno svi su bili u dobi od tridesetak do 65 godina. Nakon što je korona popustila stručnjaci su očekivali da će porasti broj oboljelih od nekih drugih virusnih i bakterijskih bolesti, i to se upravo događa.
Potvrđuje to i infektolog prof. dr. Marko Kutleša iz Klinike za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević” u kojoj već neko vrijeme vlada opsadno stanje, posebice na hitnom prijemu.
“U ovoj sezoni imamo puno više invazivnih streptokoknih infekcija ne samo u odnosu na pandemijske godine kad se to očekivalo zbog uvedenih epidemioloških mjera, odnosno jače osobne zaštite, nego i u odnosu na vrijeme prije korone. Nerijetko svjedočimo i teškom obliku streptokokne infekcije, a onda i septičnim stanjima, upalama pluća i bakterijskom meningitisu. Naprosto, puno je više invazivnog oblika te infekcije”, naglašava prof. dr. Kutleša za Jutarnji. Dodaje da su to već prije zabilježili Britanci i Amerikanci, a onda se zaraza značajno proširila i među odraslima i djecom i u Hrvatskoj.
“Istina, kod većine je bolest ipak blaža i manifestira se kao streptokokna angina ili šarlah, ali ima i teških oblika. Još ne znamo zašto je došlo do ove eksplozije infekcije, ali vjerojatno je zaštita u vrijeme pandemije covida-19 jedan od ‘krivaca‘. No, moguće je da je došlo i do promjena u samoj bakteriji, što je manje vjerojatno, ali moguće. Naime, kada dođe do nekog ‘iskakanja‘ iz uobičajenog tijeka i broja infekcija, uvijek je stvar ili u bakteriji ili u domaćinu, ali potrebno je još proučavanja da saznamo što je bio okidač”, objašnjava prof. dr. Kutleša.
Napominje kako je apsolutno jasno da u ovom trenutku imamo epidemiju streptokoka, a tome treba dodati i gripu te pandemiju covida-19 koji je, srećom, zasad manje snažan.
“Imamo puno hospitalizacija. Štoviše, u zadnjih mjesec i pol imali smo petnaestak slučajeva invazivnih streptokoknih infekcija i sve su to bila životno ugrožavajuća stanja. Nema mjesta panici, ali oprez je nužan”, poručuje prof. dr. Kutleša.
Preporuke za postupanje kod streptokokne bolesti
Ovo je vodič HZJZ-a:
Uzročnik: beta hemolitički streptokok grupe A – Streptococcus pyogenes
Klinička slika: Najčešće se infekcije streptokokom grupe A prezentiraju kao faringitis/tonzilitis (upala ždrijela). Također se može prezentirati kao površinska infekcija kože (impetigo, piodermija), šarlah, puerperalna vrućica, sepsa, erizipel, celulitis, mastoiditis, otitis media, pneumonija, peritonzilizis, infekcije rane, te rijetko nekrotizirajući fasciitits i toksički šok sindrom (STSS). Moguće komplikacije faringitisa ili kožnih infekcija uključuju akutni glomerulonefritis i reumatsku vrućicu.
Dijagnoza: dijagnoza se temelji na kliničkoj slici i mikrobiološkoj potvrdi uzročnika (kultura, brzi antigenski test brisa nazofarinksa, serologija).
Rezervoar: čovjek
Inkubacija: faringitis: 1-3 dana, šarlah: 2-7 dana, impetigo: 7-10 dana, puerperalna vrućica: 1-10 dana nakon poroda
Način prijenosa: kapljično ili direktnim kontaktom sa oboljelim ili kliconošom, preko ruku, vrlo rijetko indirektnim putem preko zaraženih površina ili drugih objekata, putem hrane kojom je rukovala zaražena osoba.
Trajanje zaraznosti: kod faringitisa osoba u pravilu prestaje biti zarazna 24 sata nakon početka adekvatne antibiotske terapije. Oboljeli sa neliječenim faringitisom mogu izlučivati uzročnika tjednima ili mjesecima nakon početka simptoma, iako se zaraznost značajno smanjuje nakon 2-3 tjedna. Zaraznost kod nekompliciranog neliječenog impetiga može trajati 10 – 21 dan.
Prijavljivanje:
Prema Listi zaraznih bolesti potrebno je prijaviti sljedeće bolesti:
• Streptokokna upala grla
• Šarlah
• Bakterijska sepsa – pod ovim nazivom bolesti prijavljuju se slučajevi invazivne bolesti uzrokovane streptokokom grupe A (izuzev bakterijskog meningitisa koji se prijavljuje kao zaseban entitet) specificira se naziv uzročnika, te se u napomeni opiše klinički tijek bolesti
• Bakterijski meningitis – treba navesti naziv uzročnika te se opiše tijek bolesti
• Pneumonija – treba navesti uzročnika
1. Postupak pri pojavi grupiranja (dva ili više slučaja bolesti u kolektivu unutar deset dana) neinvazivnih oblika streptokokne bolesti (faringitisa, šarlaha) u školskim i vrtičkim kolektivima:
• Uvesti praćenje evidencije pobola u dogovoru sa kolektivom
• Svakom oboljelom sa kompatibilnim simptomima (ne zdravima) uzeti bris kako bi se potvrdila ili isključila infekcija beta hemolitičkim streptokokom grupe A
• Oboljele sa potvrđenom infekcijom beta hemolitičkim streptokokom grupe A liječiti prema kliničkim smjernicama
• Bolesnu osobu izolirati iz kolektiva dok ne postane afebrilna i najmanje 24 sata od početka primjene antibiotika. Ovisno o kliničkoj slici, neki oboljeli će i duže izbivati iz kolektiva prema procjeni nadležnog liječnika
• Dati upute za provođenje preventivnih i protuepidemijskih mjera koje uključuju redovito pranje ruku, dezinfekciju igračaka i drugih površina, kihanje ili kašljanje u maramicu koju odmah treba odložiti u otpad te nakon toga pravilno oprati ruke, izbjegavati dodirivanje lica, usta ili očiju rukama, te prekrivanje oštećenja kože koja mogu biti ulazno mjesto infekcije
• U pravilu kod neinvazivnih infekcija nije potrebno provoditi kemoprofilaksu u asimptomatskih osoba niti je potrebno aktivno tražiti kliconoše (nije potrebno masovno uzimanje briseva svih članova kolektiva). Kliconoše streptokoka nisu pod pojačanim rizikom od razvoja suprurativnih niti nesupurativnih komplikacija streptokokne infekcije, te ne prenose BHS-A na svoje bliske kontakte kao što to čine bolesnici u akutnoj fazi streptokokne upale. U pravilu liječenje asimptomatskih kliconoša ili njihovo udaljavanje iz kolektiva nema smisla jer se i oni koji su bili negativni u brisu mogu već slijedeći dan negdje inficirati i unijeti streptokok u kolektiv.
• Ako u tjedan dana više od 15% kolektiva oboli od gnojne angine i/ili šarlaha, ili ako više od 20% kolektiva oboli od šarlaha u razdoblju od dva tjedna (ili po ≥10% kolektiva oboli u dva uzastopna tjedna), preporučljivo je svim članovima kolektiva dati kemoprofilaksu bez prethodnog uzimanja brisa.
• Uzimanje brisa ždrijela svim članovima kolektiva opravdano je kod pojave reumatske groznice ili akutnog glomerulonefritisa kod člana kolektiva bez podataka o pobolu od streptokokne bolesti u kolektivu. U tom slučaju, daje se kemoprofilaksa svim članovima kolektiva s pozitivnim rezultatom brisa.
• Za preporuke u slučaju pojave invazivne streptokokne bolesti vidjeti toč.2 Postupanje u slučaju pojave invazivne bolesti uzrokovane streptokokom grupe A.
2. Postupanje u slučaju pojave invazivne bolesti uzrokovane streptokokom grupe A
Invazivna bolest uzrokovana streptokokom grupe A može se manifestirati raznim kliničkim sindromima, uključujući upalu pluća, bakterijemiju s kožnim infekcijama (celulitis, erizipel, infekcija kirurške rane), dubokom infekcijom mekog tkiva (miozitis, nekrotizirajući fasciitis), meningitis, peritonitis, osteomijelitis, septički artritis, puerperalna sepsa, neonatalna sepsa, bakterijemija, septički šok sindrom (STSS).
Potvrđeni slučaj:
Osoba kod koje je streptokok grupe A potvrđen u inače sterilnom uzorku (npr. krvi, likvoru, aspiratu zgloba, pleuralnoj, perikardijalnoj ili peritonealnoj tekućini).
Također, potvrđenim slučajem smatra se i osoba sa tipičnom kliničkom slikom invazivne streptokokne bolesti sa dokazanim uzročnikom iz inače nesterilnog mjesta (npr. bris grla, sputum, bris rodnice).
Vjerojatan slučaj:
Osoba koja ima tipičnu kliničku sliku invazivne bolesti uzrokovane streptokokom grupe A I a) postoji procjena kliničara da je streptokok grupe A najvjerojatniji uzročnik, ili b) postoji epidemiološka veza s potvrđenim slučajem bolesti uzrokovane streptokokom grupe A.
Postupanje s oboljelima
– liječenje oboljelog prema kliničkim smjernicama
-odmah telefonski dojaviti nadležnoj epidemiološkoj službi te potom i prijaviti na obrascu Prijave zarazne bolesti prema ranije navedenom objašnjenju.
U slučaju pojave jednog slučaja invazivne bolesti uzrokovane streptokokom potrebno je:
Anketiranjem pokušati identificirati mogući izvor infekcije uključujući i mogući kontakt sa zdravstvenom skrbi.
Identificirati bliske kontakte, one koji su u povećanom riziku za razvoj invazivne bolesti uzrokovane streptokokom (npr. stariji od 75 godina, trudnice u ≥ 37. tjednu trudnoće, rodilje i novorođenčad unutar 28 dana od poroda, osobe oboljele od vodenih kozica)
Zbog epidemiološke obrade, identificiranja kontakata i primjene kemoprofilakse, nužna je neodgodiva dojava o svakom pojedinačnom slučaju invazivne bolesti teritorijalno nadležnom epidemiologu.
Definicija bliskog kontakta:
Bliski kontakti su osobe koje su bile u kontaktu s oboljelom osobom u razdoblju od 7 dana prije početka simptoma do 24 h nakon početka antibiotske terapije i na njih se odnosi barem jedan od dolje navedenih kriterija:
• Članovi zajedničkog kućanstva
• Spolni kontakti i/ili dijeljenje zajedničkog kreveta
• Osobe koje su imale direktni kontakt sa sluznicama ili izlučevinama oboljele osobe bez zaštitne opreme
• Osobe koje injektiraju droge i koristile su isti pribor
• Djeca u istoj vrtićkoj skupini
• Osobe koje dijele sobu (npr. u studentskom domu, domu za starije, bolnici).
Postupanje s kontaktima u slučaju pojedinačnog slučaja invazivne streptokokne bolesti
Obiteljskim kontaktima preporuča se uzimanje kemoprofilakse, osobito osobama koje imaju visoki rizik za razvoj invazivne streptokokne bolesti streptokokom (npr. stariji od 75 godina, trudnice u ≥ 37. tjednu trudnoće, rodilje i novorođenčad unutar 28 dana od poroda, osobe oboljele od vodenih kozica). Osobe koje injektiraju droge i dijelile pribor s oboljelom osobom također trebaju primiti kemoprofilaksu.
Ostale bliske kontakte treba upoznati s mogućim simptomima invazivne streptokokne bolesti (visoka temperatura, mijalgija te lokalizirana napetost mišića, te ostali specifični simptomi), te ih uputiti da prate svoje zdravstveno stanje sljedećih 30 dana od zadnjeg kontakta sa oboljelom osobom te da se u slučaju pojave simptoma odmah jave liječniku.
Alternativno, može se svim bliskim kontaktima dati kemoprofilaksa.
Kemoprofilaksa (niže su navedeni najčešće preporučeni lijekovi za kemoprofilaksu; nije pogrešno primijeniti lijekove temeljene na nekim drugim službenim smjenicama):
ODRASLI:
Prva linija: fenoksimetilpenicilin 10 dana peroralno
U slučaju nestašice fenoksimetilpenicilina istovrijedna terapija je amoksicilin ili cefalosporini 1. generacije (cefaleksin, cefazolin) peroralno 10 dana u terapijskim dozama
Druga linija (osim trudnica i rodilja): Azitromicin 5 dana peroralno
Trudnice i rodilje: Eritromicin 10 dana peroralno
DJECA:
Prva linija: fenoksimetilpenicilin 10 dana peroralno
U slučaju nestašice fenoksimetilpenicilina istovrijedna terapija je amoksicilin ili cefalosporini 1. generacije (cefaleksin, cefazolin) peroralno 10 dana u terapijskim dozama
Druga linija (kod alergije na penicilin): od 0-6 mj: klaritromicin 10 dana peroralno
6 mj do 17 godina: azitromicin 5 dana peroralno
